Como ya hemos mencionado en otros artículos la finalidad del tamizaje prenatal es tener la información correcta y completa de alguna enfermedad fetal durante el embarazo; así los padres pueden prepararse para recibir a su bebé y decidir el mejor tiempo, forma y lugar de nacimiento y hasta valorar la necesidad de acudir a médicos especialistas.

Estos estudios que se realizan en el primer trimestre no son invasivos y permiten establecer si existe riesgo para Síndrome de Down u otras enfermedades, en caso de resultar positivos se deben confirmar con estudios invasivos para establecer un diagnóstico definitivo.

Desde el 2011 existen Estudios Prenatales No Invasivos (NIPT) que analizan el ADN Fetal a partir de una muestra de sangre tomada del brazo de la madre, lo que no implica ningún riesgo para el bebé, son muy precisos y utilizan tecnología de última generación, pero ¿cuál es la diferencia frente a los estudios de tamizaje convencional?, ¿cuáles son sus ventajas?, ¿vale la pena invertir en un estudio de ADN Fetal?, ¿cualquier mujer embarazada puede realizarlo?

La mejor forma de contestar a estas preguntas es conociendo un caso real que nos muestre la importancia y utilidad de un Estudio Prenatal No Invasivo.

A continuación describimos el caso clínico de Ana quien tiene 38 años y 11 semanas de embarazo. El embarazo de Ana transcurre con normalidad y su médico le prescribe dentro de los exámenes del primer trimestre un doble marcador: PAPP-A y β-HCG (que son básicamente hormonas) y un parámetro del ultrasonido que se denomina Translucencia Nucal (que mide el “pliegue de la nuca” del bebé) como parte del tamizaje convencional para valorar el riesgo de tener un hijo con Síndrome de Down.

Ella se practica los exámenes y los resultados fueron PAPP-A: 1.06 MoM, β-HCG: 1.57 MoM, y Translucencia nucal (TN) 2.3mm (1.73 MoM), adicionalmente se reporta en el ultrasonido longitud céfalo-caudal (CRL) de 49 mm,  estos resultados son interpretados por su médico como normal para PAPP-A, y un poco elevados para β-HCG y TN sin llegar a ser valores típicos para S. Down alguno de ellos.

El médico utiliza un software para calcular el riesgo, combinando los parámetros anteriores junto con la edad materna arrojando un riesgo de 1 en 109 para tener un hijo con Síndrome de Down, lo que su médico clasifica como un riesgo elevado para Síndrome de Down.

 Ana con este resultado comienza a preocuparse, entonces su médico propone hacer un estudio de tamizaje con ADN fetal a partir de sangre materna tomada de su brazo para evitar el riesgo de procedimientos invasivos como la biopsia (hay un riesgo de 1 en 100 de producir aborto) y explica que, en caso de salir positivo, tendría que hacer de todas maneras una biopsia de vellosidades coriónicas (biopsia de la placenta) o amniocentesis (punción para obtener líquido amniótico) para confirmar resultados. Ella opta por no realizar el estudio de ADN fetal y decide realizarse directamente la biopsia de vellosidades coriónicas debido al costo del estudio del ADN fetal, desafortunadamente el procedimiento es fallido, no se tomó adecuadamente la muestra por lo que hay necesidad de repetir la biopsia y de volverse a someter al riesgo del procedimiento.

Finalmente obtienen la muestra sin complicaciones y hacen un estudio genético confirmatorio (cariotipo) para hacer el diagnóstico. Su médico interpreta los resultados entregados 3 semanas después, como bebé masculino sano (46, XY), después de un mes de incertidumbre Ana queda tranquila y continua su embarazo de manera normal.

LECCIONES APRENDIDAS

Del caso de Ana podemos concluir:

• Lo más recomendable es que en cualquier embarazo sin importar la edad materna, se debe realizar algún método de tamizaje prenatal en el primer trimestre, para detectar Síndrome de Down y otros síndromes relacionados.
• Existen métodos de tamizaje convencional de bajo costo para detección de Síndrome de Down en el primer trimestre como el doble marcador (β-HCG y PAPP-A) y la translucencia nucal, sin embargo hay que tomar en cuenta que muchas veces no son conclusivos y tienen baja capacidad de detección por sí solos y algunas veces dan resultados falsamente positivos
• En México ya están disponibles Estudios Prenatales No Invasivos que analizan el ADN fetal, aunque a diferencia del tamizaje convencional, tienen un precio más elevado. ($749 USD aprox).
• Los resultados positivos tanto de tamizaje prenatal convencional como estudios de ADN fetal se deben confirmar por métodos invasivos como biopsia y amniocentesis.
• Los estudios invasivos confirmatorios como la biopsia de vellosidades o amniocentesis tienen un riesgo de 1 en 100 y de 1 en 200 de producir abortos
• Los Estudios Prenatales No Invasivos que analizan el ADN fetal se toman del brazo de la madre a partir de la semana 10 de embarazo, tienen más del 99% de tasa de detección para Síndrome de Down y no representan riesgo para el bebé.
• Los estudios de ADN fetal son más confiables y reducen los estudios invasivos innecesarios como las biopsias o la amniocentesis, hasta 89%.
• Recientemente, se ha propuesto un tamizaje contingente que propone la combinación de los métodos convencionales y en caso que el resultado de estos sea positivo se hace el estudio del ADN fetal con el fin de evitar procedimientos invasivos innecesarios.
• El tamizaje contingente tiene tasas de detección para síndrome de Down similares al tamizaje prenatal utilizando sólo el ADN fetal.
• En el caso de Ana por tratarse de un embarazo de alto riesgo (debido a su edad), el estudio de ADN fetal pudo haberse realizado desde la semana 10 de embarazo como análisis primario reemplazando el tamizaje prenatal convencional.
• Transcurrió un mes entre que la paciente se tomó los exámenes de tamizaje prenatal convencional y se descartó la sospecha de alto riesgo de síndrome de Down, mientras que los resultados de estudios de ADN fetal los hubieran entregado en 8 días. La paciente estuvo intranquila un mes de su embarazo.
• El gasto total que finalmente tuvo Ana, entre estudios convencionales y biopsia fue similar al precio que hubiera pagado por un Estudio Prenatal de ADN fetal.

Hacer el diagnóstico temprano de Síndrome de Down para cualquier especialista se convierte en un reto, pues los estudios  de tamizaje convencional que incluyen hormonas y marcadores ecográficos (Translucencia nucal y hueso nasal) presentan dificultades: por un lado baja tasa de detección (80-90%), y por otro lado elevada tasa de resultados falsamente positivos (5%), es decir, a 1 de cada 20 pacientes se le da un resultado falsamente positivo, alarmando innecesariamente a los pacientes y causando procedimientos invasivos no requeridos.

Los Estudios Prenatales No Invasivos que analizan el ADN fetal tienen la más alta tasa de detección para Síndrome de Down (99.5%), resultados falsamente positivos más bajos de un 0.3% y reducen los procedimientos invasivos innecesarios hasta en un 89%, evitando por lo tanto el riesgo de aborto propio de estos procedimientos invasivos.

El médico debe determinar cuál es el mejor método de tamizaje prenatal para su paciente, el Colegio Americano de Ginecología y Obstetricia recomienda hacer el Estudio Prenatal No Invasivo de ADN Fetal en embarazos de alto riesgo incluyendo mujeres mayores de 35 años, mientras que la Sociedad Internacional de Diagnóstico prenatal recomienda la opción de hacer el estudio en todas las mujeres como tamizaje primario.

Sin duda el análisis de ADN fetal brinda tranquilidad a las mujeres embarazadas y a sus familias y por sus beneficios vs precio se está expandiendo rápidamente en la práctica médica en México.

Referencias

https://www.ispdhome.org/docs/ISPD/Society%20Statements/PositionStatement_Current_8Apr2015.pdf
https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2015/gom155c.pdf
https://www.medigraphic.com/pdfs/ginobsmex/gom-2015/gom154d.pdf
https://fetalmedicineresearch.com/var/pdf/767.pdf
https://www.sbpsoftware.com/es/trisomy-risk-calculator.html